აგრესიული მკურნალობის (Top-down) სტრატეგიას ტრადიციული, ეტაპობრივი ნაბიჯ-ნაბიჯ (Step-up) მიდგომა ჯერ კიდევ არ დაუმარცხებია.
სულ უფრო მეტი მტკიცებულება მიუთითებს იმაზე, რომ კრონის დაავადების მქონე პაციენტებში ინოვაციური/ბიოლოგიური თერაპია დიაგნოზის დასმიდან რაც შეიძლება ადრეულ ეტაპზე უნდა დაიწყოს, ნაცვლად თავდაპირველად ნაკლებად ძლიერი კორტიკოსტეროიდების გამოყენებისა. მიუხედავად ამისა, ბევრი კლინიცისტი ჯერ კიდევ არ მიჰყვება ამ პროგრამას. 2019-2023 წლების სადაზღვევო მონაცემების ანალიზმა აჩვენა, რომ ახლად დიაგნოზირებული პაციენტების თითქმის ნახევარმა მკურნალობა ბიოლოგიური მედიკამენტებისა და იმუნომოდულატორების (Top-down თერაპია) ნაცვლად კორტიკოსტეროიდებით (Step-up თერაპია) დაიწყო. ნაბიჯ-ნაბიჯ (Step-up) სტრატეგია მნიშვნელოვან რისკებს შეიცავს, განუცხადა “MedPage Today”-ს მედიცინის დოქტორმა მარლა დუბინსკიმ (ნიუ-იორკის მაუნტ სინაის კრავისის საბავშვო ჰოსპიტალი):
“ყოველი დღე, როდესაც ჩვენ ვაყოვნებთ ინოვაციური თერაპიის გამოყენებას იმ პაციენტებში, ვისაც ეს ყველაზე მეტად სჭირდება, არის დღე, როდესაც ხელიდან ვუშვებთ შანსს, შევცვალოთ დაავადების განვითარების ტრაექტორია“.
ამავე თემაზე მოუსმინეთ “ჯანსაღი დიალოგის” ეპიზოდს:
“ბოლო 20 წლის განმავლობაში დაგროვდა უამრავი მონაცემი, რომელიც მიუთითებს, რომ რაც უფრო ადრე ვიწყებთ მკურნალობას ინოვაციური თერაპიით, მით უკეთესია კლინიკური გამოსავალი“, – ამბობს მედიცინის დოქტორი გილ ი. მელმედი (ლოს-ანჯელესის სედარს-სინაის ნაწლავის ანთებადი დაავადებების ცენტრი). არაერთმა კვლევამ დაუჭირა მხარი Top-down მიდგომას, რომელთა შორის ყველაზე გამორჩეულია საეტაპო მნიშვნელობის PROFILE კვლევა. ამ რანდომიზებულ კვლევაში, პაციენტები, რომლებიც მკურნალობდნენ აგრესიული (Top-down) სტრატეგიით, 48-ე კვირაზე ბევრად უფრო მაღალი ალბათობით აღწევდნენ ხანგრძლივ რემისიას სტეროიდებისა და ქირურგიული ჩარევის საჭიროების გარეშე, ვიდრე ეტაპობრივი (Step-up) ჯგუფის პაციენტები (79% 15-ის წინააღმდეგ, $P<0.0001$). ამასთან, Top-down ჯგუფში სერიოზული გვერდითი მოვლენების სიხშირე უფრო ნაკლები იყო. ცოტა ხნის წინ გამართულ „საჭმლის მომნელებელი სისტემის დაავადებათა კვირეულზე“ (Digestive Disease Week) მკვლევრებმა წარადგინეს 5-წლიანი დაკვირვების მონაცემები, რომლებმაც ანალოგიური კანონზომიერება აჩვენა. “ჩვენი მონაცემები მიუთითებს, რომ ყველაზე ეფექტური მედიკამენტებით რაც შეიძლება ადრეული მკურნალობა არა მხოლოდ უფრო ეფექტურია, არამედ რეალურად უფრო უსაფრთხოა პაციენტებისთვის“, – განუცხადა “MedPage Today”-ს მედიცინისა და ფილოსოფიის დოქტორმა ნურულამინ ნორმა (კემბრიჯის უნივერსიტეტი, ინგლისი).
მიუხედავად იმისა, რომ ტოპ-დაუნ სტრატეგიის სასარგებლოდ მტკიცებულებები იზრდება, ბევრი ახლად დიაგნოზირებული პაციენტი კვლავ მკურნალობს ეტაპობრივი მიდგომით, რომელიც ეყრდნობა კორტიკოსტეროიდებს, 5-ამინოსალიცილატებსა და თიოპურინებს. დუბინსკიმ აღნიშნა, რომ “არცერთი მათგანი არ ცვლის კრონის დაავადების დროს ქირურგიული ჩარევების სიხშირეს და არცერთს არ დაუმტკიცებია დროთა განმავლობაში გართულებების შემცირების უნარი“. უფრო მეტიც, “სტეროიდები არის ნაწლავის ანთებადი დაავადებების (IBD) ის მედიკამენტები, რომლებიც სხვა ნებისმიერ თერაპიულ მიდგომასთან შედარებით ყველაზე მეტად ასოცირდება ინფექციებთან და სიკვდილიანობასთან“, – ამბობს მედიცინის დოქტორი სტივენ ბ. ჰანაუერი (ჩიკაგოს ჩრდილო-დასავლეთის უნივერსიტეტის ფეინბერგის მედიცინის სკოლა).
“როგორც კი პაციენტი იწყებს სტეროიდების მიღებას, ეს ორ პრობლემას ქმნის: გვერდითი მოვლენების მართვას და ისეთი აგენტის ჩართვის აუცილებლობას, რომელიც ჩაანაცვლებს სტეროიდებს“.
რამდენად გავრცელებულია Step-up თერაპია? ბოლო კოჰორტულმა კვლევამ აჩვენა, რომ 2019 წლიდან 2023 წლამდე კრონის დაავადებით ახლად დიაგნოზირებული პაციენტების 44% მკურნალობდა კორტიკოსტეროიდებით, ხოლო 53% – ინოვაციური თერაპიით. „მოსაზრებამ, რომ არასათანადოდ ნამკურნალები ნაწლავის ანთებადი დაავადება ბევრად უფრო რისკიანია, ვიდრე ჩვენი ყველაზე რისკიანი თერაპია, ბაზარზე ჯერ კიდევ ვერ შეაღწია იმ დონეზე, როგორც საჭიროა“, – ამბობს დუბინსკი.
ზოგიერთი სადაზღვევო კომპანია უარს ამბობს ახლად დიაგნოზირებული პაციენტებისთვის მაღალტექნოლოგიური და ძვირადღირებული ბიოლოგიური მედიკამენტების დაფინანსებაზე, მიუხედავად იმისა, რომ კვლევების მიხედვით, გრძელვადიანი ხარჯები უფრო დაბალია ჰოსპიტალიზაციისა და ქირურგიული ოპერაციების შემცირებული რისკის ხარჯზე, განმარტა ჰანაუერმა. დუბინსკის თქმით, მზღვეველები ზოგჯერ მზად არიან დააფინანსონ ბიოლოგიური მედიკამენტების ნაწილი და არა ყველა მათგანი. “რასაც ჩვენ ვეუბნებით პაციენტებს, არის: რეალურად არ აქვს მნიშვნელობა, რომელი მედიკამენტით დაიწყებთ, მთავარია დაიწყოთ ის, რის დაფინანსებაზეც დაზღვევას დაიყოლიებთ, რადგან ყველა ჩვენი თანამედროვე პრეპარატი საუკეთესოა“. მდგომარეობას აუმჯობესებს ბაზარზე შედარებით იაფი ბიოსიმილარების (ბიოანალოგების) არსებობაც. მელმედის თქმით, როლს თამაშობს ტრადიციაც – ბევრი გასტროენტეროლოგი ისე გაიზარდა, რომ უფრო ძლიერ მედიკამენტებს მხოლოდ სხვა მიდგომების უეფექტობის შემდეგ ნიშნავს. გარდა ამისა, თავად პაციენტებსაც ხშირად აქვთ შიში ინოვაციური მკურნალობის დაწყების მიმართ.
წარსულში არსებობდა შიშები ლიმფომის განვითარების მაღალი რისკის შესახებ პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ ინფლიქსიმაბს (“Remicade”) – ბიოლოგიურ თერაპიას, რომელიც ბაზარზე დაახლოებით მეოთხედი საუკუნეა არსებობს. მიუხედავად იმისა, რომ პრეპარატს აქვს სპეციალური გაფრთხილება (black box warning) სერიოზული ინფექციებისა და ლიმფომის რისკზე, 2020 წლის კვლევამ აჩვენა, რომ ანტი-TNF (სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორის საწინააღმდეგო) აგენტების გამოყენებისას ლიმფომის აბსოლუტური რისკი დაბალია და დაავადების ადეკვატური კონტროლის სარგებელი მნიშვნელოვნად აღემატება ავთვისებიანი სიმსივნის განვითარების პოტენციურ რისკს. გარდა ამისა, ბოლო 12 წლის განმავლობაში გამოჩნდა ალტერნატიული ბიოლოგიური პრეპარატები, როგორიცაა უსტეკინუმაბი (“Stelara”), ვედოლიზუმაბი (“Entyvio”) და ინტერლეიკინ-23-ის ინჰიბიტორები. შედეგად, ბიოლოგიური მედიკამენტების ადრეულ გამოყენებაზე საუბარი ბევრად გამარტივდა, რადგან ამ ახალ პრეპარატებს არ გააჩნიათ მკაცრი გაფრთხილებები ლიმფომისა და მძიმე ინფექციების რისკებზე.
კრონის დაავადების მქონე პაციენტების დაახლოებით 20%-ს აქვს მსუბუქი ანთება და სიმპტომები, რომლებიც არასოდეს პროგრესირებს სტრიქტურებამდე (ვიწროვებამდე) და ფისტულებამდე, რაც ჩვეულებრივ ქირურგიულ ჩარევას მოითხოვს, აღნიშნავს მელმედი. „ამ პაციენტებს შესაძლოა საერთოდ არ სჭირდებათ ინოვაციური თერაპია. პრობლემა ისაა, რომ ჩვენ დღეს, დიაგნოზის დასმის მომენტში, არ ვიცით, როგორ ამოვიცნოთ ეს 20%“. მსუბუქი შემთხვევების ადრეული მკურნალობის ერთ-ერთი გამოწვევაა ისიც, რომ ჯერ კიდევ არ არსებობს საიმედო სტანდარტები იმის განსაზღვრისთვის, თუ ვინ მიეკუთვნება ამ კატეგორიას, განმარტა დუბინსკიმ. ამიტომ, მისი თქმით, ამჟამად სჯობს შეცდომა დავუშვათ მსუბუქი ფორმის მქონე პაციენტების ზედმეტად აქტიურ მკურნალობაში ინოვაციური თერაპიით, ვიდრე დავტოვოთ არასათანადო მკურნალობის ქვეშ საშუალო და მძიმე ფორმის მქონე პაციენტები.
